Historia żywienia pozajelitowego

Za początek eksperymentalnego żywienia pozajelitowego uznaje się rok 1656, kiedy architekt i budowniczy Katedry św. Pawła w Londynie, Christopher Wern przetoczył dożylnie psom w celach odżywczych mieszaninę wina i piwa. Użył zaostrzonego gęsiego pióra i zbiornika z pęcherza świni. Podawał psom dożylnie także opium, co można uznać za pierwsze eksperymentalne dożylne podanie leków. 

W kolejnych latach podejmowano próby dożylnego i podskórnego podawania różnych składników odżywczych, zarówno ludziom, jak i zwierzętom: 
  • w 1710 roku Wiliam Courten przetoczył dożylnie psom oliwę jadalną; 
  • podczas epidemii cholery azjatyckiej w 1831 roku Thomas Latta ze Szkocji podawał ludziom dożylnie roztwory soli; 
  • w latach 1843-1858 Claude Bernard przetaczał dożylnie zwierzętom roztwory cukru, białka jaj, mleka i innych składników odżywczych; 
  • w 1869 roku Menzel i Perco podali podskórnie oliwę jadalną skrajnie wyniszczonemu pacjentowi z chorobą Pottsa; 
  • w 1873 roku Hodder podał dożylnie mleko krowie pacjentowi skrajnie wyniszczonemu z powodu cholery azjatyckiej; 
  • w 1875 roku Krueg wstrzykiwał podskórnie wyniszczonemu psychicznie pacjentowi oliwę jadalną i wyciąg białkowy; 
  • w 1876 roku Whittaker opisywał skrajnie wyniszczoną pacjentkę, której podawał podskórnie mieszaninę z mleka, tranu i wyciągu z mięsa. 
Niektóre z takich prób karmienia pozajelitowego kończyły się fiaskiem. Powodzenie było dziełem przypadku, gdyż w tamtych czasach nie znano przyczyn zakażeń, ani nie wiedziano, czym jest osmolarność i zgodność imunologiczna płynów, czym są pirogeny. Dopiero odkrycia dotyczące tych obszarów w kolejnych latach umożliwiły rozwój żywienia pozajelitowego, jakie znamy dziś. 

Całkowite żywienie pozajelitowe w praktyce klinicznej zastosował w 1904 roku profesor chirurgii Paul Friedrich. Stosując iniekcje podskórne, odżywiał roztworami z wody, soli, węglowodanów, tłuszczów i peptonów, chorych po rozległych uszkodzeniach w obrębie jamy brzusznej. Przez kolejne lata podejmowano dalsze próby podawania glukozy i soli w różnych stężeniach, ale takie metody wspomagania leczenia nie znajdowały większego uznania, między innymi dlatego, gdyż chorzy cierpieli z powodu odczynów gorączkowych. Ich przyczyną były nieznane ówczesnej medycynie pirogeny, czyli drobnoustroje, które po dostaniu się do krwioobiegu wywołują dreszcze i gorączkę. Odkryła je dopiero w roku 1923 Florence Seibert. 

W 1935 roku „karmieniem dożylnym” nazwano podawanie roztworu wlewanego z otwartej szklanej kolby, której górny otwór był nakryty gazą. Płyny wprowadzano do żyły przez rurki gumowe, podłączone do rurek szklanych. Do regulacji szybkości wlewu służył metalowy zacisk. Szklane butelki były obłożone innymi butelkami z gorącą wodą, aby chronić chorego przed wstrząsem. Był on pod nieustanną opieką pielęgniarki na czas dokonywania wlewu. 
Pierwsze cewniki polietylenowe pojawiły się w 1945 roku, lecz umożliwiały one jedynie dostęp do żył obwodowych, które nie zapewniają wystarczająco dobrej drogi dla długotrwałego podawania żywienia pozajelitowego. Zbyt wysoka osmolarność płynów powoduje m.in. zakrzepowe zapalenie żył. W eksperymentach na zwierzętach, a następnie u ochotników wykazano, że podawanie takich roztworów do żyły centralnej nie powodowało powikłań, a ich stały wlew umożliwił wychwytywanie składników odżywczych z krwioobiegu. 

Przełomowe dla rozwoju żywienia pozajelitowego są doświadczenia prowadzone przez Stanleya J. Dudricka na psach rasy beagle, który utrzymywał je przy życiu wyłącznie dzięki żywieniu dożylnemu. Było ono prowadzone przez żyłę główną górną, do której dostęp uzyskano przez żyłę szyjną. Problemem, który należało rozwiązać był rodzaj materiału, z którego powinien być wykonany cewnik do przetoczeń mieszaniny odżywczej. Dostępne kaniule powodowały odczyny zapalne, a w konsekwencji zakrzepicę. Dlatego też cewnik wykonano z rurki poliwinylowej (PCV), używanej powszechnie jako izolacja drutu. Materiał ten nie powodował reakcji zapalnej. Opracowano także specjalny aparat infuzyjny, który umożliwił podawanie żywienia szczeniakom. Dowiedziono, że  zwierzęta żywione wyłącznie pozajelitowo rosły tak samo szybko, jak te żywione drogą naturalną. 

W roku 1967 S. J. Dudrick rozpoczął żywienie pozajelitowe jednomiesięcznej dziewczynki z zespołem krótkiego jelita. W jej przypadku zastosowano taki sam cewnik z PCV, jak u szczeniaków. Kaniulę wszczepiono do żyły głównej górnej i poprowadzono tunelem podskórnym, wyłaniając ją przez skórę na cienieniu. Miało to zapobiec przenikaniu infekcji do układu krążenia. Dla uzyskania stałego wlewu użyto pompy infuzyjnej. Dziewczynka była żywiona przez 22 miesiące i masa jej ciała wzrosła przez ten czas o 8,3 kg. 

Pierwszą chorą, u której zastosowano żywienie pozajelitowe w warunkach domowych była 36-letnia kobieta chora na raka jajnika. Chciała spędzić ostatnie chwile swojego życia w domu, z rodziną. W roku 1970 rozpoczęto długotrwałe odżywianie dożylne u 52-letniej pacjentki z zespołem krótkiego jelita. Mieszaninę odżywczą dla niej przygotowywał farmaceuta z jej miejsca zamieszkania. Zajmował się on też zaopatrywaniem chorej w niezbędny sprzęt do żywienia pozajelitowego. Kobieta była odżywiana w ten sposób przez 15 lat. Jak w poprzednich przypadkach, zastosowano cewnik założony do żyły głównej. 

W roku 1972 Broviac opracował cewnik z PCV przeznaczony do długotrwałego żywienia parenteralnego w warunkach domowych. Został on następnie zmodyfikowany przez Hickmana, w celu wykorzystania go u chorych leczonych chemioterapią i żywionych pozajelitowo. Od roku 1982 stosuje się tzw. porty, czyli komory, które są połączone z cewnikiem, biegnącym do żyły głównej. Komory umieszczane są chirurgicznie w specjalnych podskórnych kieszeniach. Membrana portu nakłuwana jest przezskórnie tzw. igłami Hubera. Od tamtego czasu żywienie pozajelitowe znajduje zastosowanie we wspomaganiu leczenia wielu różnych schorzeń. Badania metaboliczne pozwalają nieustannie na opracowywanie coraz doskonalszych preparatów żywieniowych oraz specjalistycznego sprzętu, który umożliwia coraz bardziej skuteczne prowadzenie tej formy leczenia. 
W roku 1975 zostało powołane Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego w USA (ASPEN). Europejskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (ESPEN) działa od 1979 roku. 

Na dzień 27 czerwca 1986 roku datuje się posiedzenie założycielskie Sekcji Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. 
W 1998 roku Sekcja przekształciła się w Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego i Dojelitowego (POLSPEN). Jej pierwszym Prezesem w latach 1998 – 2002, był prof. dr hab. Bruno Szczygieł. Przez kolejne 2 kadencje, latach 2002 – 2010 funkcję Prezesa sprawował prof. Marek Pertkiewicz. W roku 2012 POLSPEN przekształcił się w Polskie Towarzystwo Żywienia Pozajelitowego, Dojelitowego i Metabolizmu. W roku 2010 powstały dwa kolejne towarzystwa zrzeszające lekarzy, pielęgniarki, farmaceutów, dietetyków i inne osoby zajmujące się żywieniem klinicznym: Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego oraz Polskie Towarzystwo Żywienia Klinicznego Dzieci. 

Tekst na podstawie literatury: 
1. Szczygieł, B. (1994). Historia żywienia pozajelitowego. W: B. Szczygieł, J. Socha (red.), Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii (s. 11- 18). Warszawa: PZWL. 
2. Dudrick, S.J. (2006). Historia dostępu naczyniowego. Postępy żywienia klinicznego. Numer zjazdowy, 1/2008. (s. 6-16). 

Żywienie pozajelitowe w Polsce 


Jako pierwszy w Polsce, w 1985 roku, żywienie pozajelitowe w warunkach domowych zaczął prowadzić dr Marek Pertkiewicz w Klinice Chirurgii Gastroenterologicznej Instytutu Chirurgii AM w Warszawie. Dziś domowe żywienie pozajelitowe prowadzone jest prowadzone w kilkunastu ośrodkach w całym kraju (patrz: ośrodki żywienia pozajelitowego i dojelitowego), trzema następującymi metodami:
 
  1. polegającą na samodzielnym przygotowywaniu w domu przez samego chorego całej mieszaniny odżywczej, po dokładnym przeszkoleniu go przez zespół żywieniowy w tym zakresie. Preparaty składowe są dostarczane choremu do domu przeciętnie raz na 2 miesiące. Worek żywieniowy ze ścisłym zachowaniem odpowiednich zasad sporządzania można przygotować np. przebywając w podróży za granicą, podczas urlopu w hotelu, czy u w domu u rodziny,
  2. polegającą na dostarczaniu do domu chorego trójkomorowych worków z mieszaniną odżywczą, które to samodzielnie uzupełnia on o niezbędne makro i mikroskładniki, witaminy, a czasem płyny, po dokładnym przeszkoleniu go przez zespół żywieniowy w tym zakresie. Worki żywieniowe oraz preparaty do uzupełnienia dostarczane są przeciętnie raz na kilkanaście lub kilkadziesiąt dni, co także umożliwia swobodne przemieszczanie się i niezależność życiową,
  3. polegającą na dostarczaniu do domu chorego raz na kilka dni półgotowych worków żywieniowych przygotowywanych przez specjalistyczne pracownie żywienia. Półgotowe worki należy przechowywać w lodówce do czasu ich zużycia. Do mieszaniny odżywczej chory dodaje samodzielnie niezbędne makro i mikroskładniki i witaminy, czasem emulsję tłuszczową, po dokładnym przeszkoleniu go przez zespół żywieniowy w tym zakresie. Osoba żywiona w ten sposób może przemieszczać się, jednak worki żywieniowe należy przewozić w odpowiednich warunkach, czyli w przeznaczonej do tego celu lodówce. 
Jeżli pacjent z różnych przyczyn nie jest w stanie samodzielnie przygotować całą mieszaninę odżywczą, bądź uzupełnić ją w niezbędne brakujące składniki, a także nie jest w stanie samodzielnie obsługiwać cewnik centralny, zamiast niego w tych celach jest szkolony opiekun - najczęściej członek rodziny.

Należy pamiętać, że wszystkie 3 metody są potrzebne w prowadzeniu leczenia żywieniowego w warunkach domowych, jak i w praktyce klinicznej. Każda z nich ma swoje wady i zalety, o których od lat dyskutują specjaliści w dziedzinie żywienia klinicznego. Informacje na ten temat są dostępne w literaturze specjalistycznej, jak i w tej przeznaczonych dla pacjentów. 

Należy zaznaczyć, iż każdy pacjent ma prawo do wyboru metody, która mu najbardziej odpowiada ze względów życiowych. Ma też prawo do uzyskania pełnej i rzetelnej informacji na temat jej plusów i minusów, czyli do świadomego wyboru sposobu leczenia, które często trwa do końca życia! 

Opracowała Mirosława Cicha