Schorzenia - kiedy stosuje się żywienie pozajelitowe?

Schorzeń, które wymagają stosowania żywienia pozajelitowego jest bardzo wiele, a szczegółowe informacje na temat ich przebiegu i sposobów leczenia można znaleźć w wielu źródłach. Dlatego wymieniono tylko te, które najczęściej wymagają długotrwałego żywienia pozajelitowego w warunkach domowych. Szerzej opisano wyłącznie zespół krótkiego jelita, który jest najczęstszym wskazaniem do podjęcia domowego żywienia pozajelitowego, trwającego zazwyczaj do końca życia. 

Za długotrwałe żywienie pozajelitowe uważa się takie, które trwa dłużej, niż 2 miesiące. Najczęstszymi wskazaniami do rozpoczęcia ŻP w domu są:

  1. zespół krótkiego jelita; 
  2. choroba Leśniowskiego-Crohna, która przebiega z zaburzeniami rozwoju fizycznego u dzieci i młodzieży, a także u chorych niereagujących na standardowe formy leczenia; 
  3. popromienne zapalenie jelita; 
  4. nowotwory, które powodują niedrożność jelit; także w okresie radio i chemio terapii; 
  5. wielopoziomowa niedrożność przewodu pokarmowego w okresie przygotowywania do operacji; 
  6. przetoki; 
  7. zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego; 
  8. zaburzenia wchłaniania lub/i biegunka w przebiegu różnych chorób. 
  9. wady wrodzone jelit. 
Zespół krótkiego jelita (ZKJ, ang. short bowel syndrome - SBS). Zespół powstaje, jeżeli resekcja jelita cienkiego prowadzi do takiego zmniejszenia przyswajania substancji odżywczych, że nie jest ono wystarczające do utrzymania organizmu przy życiu. Trudno jest określićwiczenia, jaka jest minimalna długość jelita, która pozwalałaby na przeżycie bez konieczności stosowania sztucznej suplementacji. Ocenia się, że stan kliniczny i metaboliczny po resekcji może zależeć m.in.: od długości i miejsca usuniętego jelita, od zachowania zastawki krętniczo-kątniczej, od choroby podstawowej, stanu pozostawionego jelita i pozostałych narządów, zdolności adaptacyjnych pozostawionego jelita, wieku osoby chorej. 

Przyczynami powstania zespołu krótkiego jelita mogą być: zator albo zakrzep tętniczy lub żylny, rozległe resekcje jelit na skutek choroby Leśniowskiego-Crohna, naświetlania w obrębie jamy brzusznej powodujące popromienne zapalenie jelit, nowotwory, urazy, przetoki, powikłania pooperacyjne, skręt jelita, zadzierzgnięcie jelita. 

Zespół krótkiego jelita powoduje drastyczne ograniczenie wchłaniania skadników odżywczych i wody. Charakteryzuje się biegunką, a w konsekwencji odwodnieniem i niedożywieniem, a co się z tym wiąże - wyniszczeniem organizmu. Jego skutkiem jest wiele powikłań: kwasica mleczanowa, nadmierne wydzielanie kwasu solnego, kamica nerkowa, kamica żółciowa, zaburzania w funkcjonowaniu wątroby. Dlatego tak ważne jest wczesne rozpoczęcie żywienia pozajelitowego, rozpoznawanie, leczenie i jednocześnie zapobieganie wymienionym wyżej powikłaniom. 

Wchłanianie większości składników odżywczych (ok. 90%), ma miejsce w jelicie czczym. W jelicie krętym odbywa się głównie absorpcja witaminy B12 i soli kwasów żółciowych. Szacuje się, że jelito cienkie zdrowego człowieka wchłania codziennie ok. 80% z 6- 8 litrów płynów, pochodzących z napojów i soków trawiennych. Pozostałe płyny trafiają do okrężnicy (1- 1,5 litra), gdzie są wchłaniane. Tylko ok. 150 ml z nich ulega wydaleniu. Okrężnica dzięki swoim zdolnościom adaptacyjnym może wchłonąć do 5 litrów płynów. Resekcja jelita czczego powoduje niemożność wytwarzania hormonów niezbędnych do trawienia pożywienia, co powoduje biegunkę osmotyczną. Jelito kręte posiada większe zdolności adaptacyjne niż czcze. Jego usunięcie jest bardziej groźne w skutkach, gdyż poza upośledzeniem wchłaniania wody, nie jest możliwe absorbowanie m.in. soli kwasów żółciowych i witaminy B12. Duże ilości płynów przechodzą do jelita grubego wraz z solami kwasów żółciowych i niewchłoniętymi tłuszczami, powodując biegunkę tłuszczową. Resekcja zastawki krętniczo-kątniczej oznacza przyśpieszony pasaż jelitowy i kolonizację pozostawionego jelita cienkiego przez bakterie z jelita grubego. Brak zastawki i jelita krętego nasila objawy ZKJ. Jeżeli chory ma zachowane jelito grube, to po jego adaptacji może ono wchłaniać 4-5 razy więcej wody i metabolizować niestrawione węglowodany, co dostarcza dodatkowych kalorii. Z drugiej strony wchłaniane są w nim szczawiany wapnia, co przyczynia się do powstania kamicy nerkowej. Całkowity brak jelita grubego to tzw. zespół jejunostomii końcowej. Objawem jest wydalanie większej ilości wody, niż jest przyjmowane. 

Leczenie ZKJ polega na utrzymaniu stanu odżywienia i zachowaniu równowagi wodno-elektrolitowej, a także umożliwieniu powrotu do naturalnego odżywiania się. Dąży się do jak najszybszego rozpoczęcia karmienia doustnego, ponieważ w ten sposób pozostawione jelito jest stymulowane i zwiększa się jego zdolność do trawienia i wchłaniania składników odżywczych. Niektórzy chorzy po kilku latach trwania ŻP mogą powrócić do normalnego sposobu odżywiania się i nie wymagają karmienia dożylnego. Ocenia się, że maksymalna adaptacja jelita następuje po upływie od 2 do 5 lat i nie należy oczekiwać dalszych zmian w tym zakresie po upływie 2 lat od resekcji. Większość chorych wymaga długotrwałego żywienia pozajelitowego, prowadzonego do końca życia. 

Opracowano na podstawie literatury: 
1. Pertkiewicz, M. (1994). Żywienie pozajelitowe w leczeniu powikłań pooperacyjnych. W: B. Szczygieł, J. Socha (red.), Żywienie pozajelitowe i dojelitowe w chirurgii (s. 257-280). Warszawa: PZWL. 
2. Pertkiewicz, M., Naber, T., Dudrick, S.J. (2007). Sztuczne żywienie w warunkach domowych. W: L. Sobotka, S.P. Allison, P. Fürst, R. F. Meier, M. Pertkiewicz, P. B. Soeters, T. Korta, M. Łyszkowska (red.), Podstawy żywienia klinicznego (s. 467-472). Warszawa: PZWL. 
3. Pertkiewicz, M. Leczenie chorych z zespołem krótkiego jelita. Postępy żywienia klinicznego, 2/2008. (s. 37-41).